レセプトチェッカーLS Learning System
長崎県保険医協会監修
レセプト事前審査システム 並外れた学習能力

レセプトチェッカーLS

査定返戻の減少
点検業務からの解放
質の高い保険請求

レセプトチェッカーLSは電子レセプトの院内事前審査を行うシステムです。
豊富な医薬品、点検ルールの初期設定を内蔵。
テキスト照合と学習機能を搭載。
Alが候補病名を提示。
医師の薬理学的判断に柔軟に対応し、医師裁量権を守ります。

[インストール版]

病名漏れ点検に特化したバージョンです。
アプリケーションをインストールして動作します。
長年の実績があるレセプトチェッカーFUGAと同じ機能です。
※クラウド版の点検ルールの中には対応していないものがあります。

[クラウド版]

クラウド環境下で動作するバージョンです。
インストール版の全機能に加え、豊富な精密点検ルールを内蔵し、支払基金の公開ルールにも対応します。
レセプト情報は暗号化して送信、保存されますので安心してご利用頂けます。

機能と特長

[インストール版][クラウド版]

テキスト照合

レセプトチェッカーは医薬品、検査の適応病名の有無を「文字列」で判定します。
このため判定の幅が広がり、医師の薬理学的判断に基づいてつけられた病名に対しても柔軟に対応し、合否を判定します。
テキスト照合なので、ワープロ病名もそのまま判定対象とします。

豊富な点検バリエーション

病名漏れ点検、単月点検、縦覧点検だけでなく、様々な点検を行うことができます。

<レセプトチェッカーの点検>
病名漏れ点検、突合点検、単月点検、縦覧点検、横覧点検、部位点検、左右点検、投与量点検、投与日数点検、併用禁忌点検、算定日点検、コメントコード点検、請求漏れ点検、病名整理点検

学習機能

自動点検結果を画面で確認しながら都道府県ごと、医療機関ごとの設定を学習させることができます。
面倒な設定は不要です。学習機能により医療機関ごとのカスタマイズが簡単に完了します。
普通に使いながら学習を重ねることで賢くなっていきます。

AI候補病名

病名漏れで不合格判定されたレセプトには、自動点検したレセプト情報をもとにAIが候補病名を表示または印刷します。
点検者は候補病名の中から実際に漏れていた病名を選ぶだけ。
点検作業が圧倒的に楽になります。

[クラウド版]

クラウドシステム

クラウドシステムのためプログラム更新やマスター更新を行わなくても常に最新の状態でご利用いただけます。
レセプト情報は暗号化されて通信、保存され、サーバーへのアクセスは二段階認証でセキュリティーを強化しています。
WEBブラウザ上で動作するため操作が簡単。Windowsだけでなく、MacintoshやLinuxの端末からも操作できます。

ルール内蔵

医薬品の適応症、投与量、投与期間の設定だけでなく、支払基金の公開ルール、電子点数表にも対応。さらにイノルールズAI社の独自精密ルールを最初から内蔵しています。

<レセプトチェッカーが最初から内蔵しているルール>
医薬品:23,000件 検査・画像診断:1,500件
支払基金公開ルール:86,000事例 イノルールズAI独自ルール:4,000件
電子点数表:包括背反1,000件 回数4,000件

他社製品との比較

 レセプトチェッカーLS
インストール版
レセプトチェッカーLS
クラウド版
他社レセプトチェックソフトレセコン付属**
【病名漏れ・突合点検】
方式テキスト照合テキスト照合コード照合コード照合
初期設定内蔵内蔵内蔵内蔵
ワープロ病名そのまま対応そのまま対応標準病名に変換して対応×
初回不合格*学習機能で対応学習機能で対応多すぎる多すぎる
候補病名AI対応AI対応×(一部AI対応)×
【投与量・日数/禁忌】
初期設定×内蔵
初回不合格*学習機能で対応学習機能で対応多すぎる多すぎる
【単月・縦覧・横覧点検】
初期設定ユーザーが設定独自ルール
約4,000種類
ユーザーが設定×
新規ルール追加×
支払基金公開ルール×内蔵
約86,000事例
××
電子点数表×内蔵××
学習機能×または〇×
統計グラフ機能×
請求漏れ抽出×
マスター更新ダウンロード自動更新ダウンロード
クラウド版は自動更新
ダウンロード
ORCA連携

初回不合格*:使用する市販のチェック用マスターによっては初回チェック時に大量の不合格判定がでる場合がある。
レセコン付属**:一部のレセコンは専用チェックソフトを装備する。
◎:独自に対応している
〇:対応している
△:製品によって対応しているものあり
×:対応していない

導入のメリット

[インストール版][クラウド版]

月初めはレセプト期間

電子レセプトの普及により、今では全レセプトの98%以上がオンラインあるいは電子媒体で提出されています。
しかし、医療機関の多くが未だに目視でレセプトを点検し「月初めはレセプト点検業務に追われて大変」「レセプト残業は仕方のないことだ」と思われています。
本当にそうでしょうか?

なぜ点検に長時間かけても査定・返戻が減らないのか

その理由はどこにあるのでしょうか?
それは目視点検の限界を示しています。

支払基金 確定件数・金額の状況及び保険者からの収納状況
たった15分の点検で査定が10分の1に

レセプトチェッカーLSを使用している内科系診療所の例をとると、レセプト点検の時間は1ヶ月分が15分程度です。それでいて査定は10分の1に減少しました。以前は同じ量のレセプトを紙に印刷し、5時間ほどかけて目視で点検していました。
レセプトチェッカーLSを使用することで点検時間が短縮するだけでなく、査定・返戻が減少し、質の高い保険請求を行うことができます。

医師裁量権を守る

熟練した医療事務は自然とレセプトの病名漏れを見つけ出します。
門前の小僧、習わぬ経を読む。
毎月のレセプト業務で反復して薬剤名と適応病名の関連を入力していくうちに、自然と覚えていく。それがレセプトチェッカーLSのテキスト照合と学習機能のアルゴリズムとなりました。
レセプトチェッカーLSは薬理学的判断に柔軟に対応し、医師裁量権を守ったコンピュータチェックを行います。

保険診療における医薬品の取り扱いについて(昭和55年通知)

[クラウド版]

コンピュータ審査に対応

支払基金高度化・効率化計画では2022年度までにレセプト審査の9割をコンピュータチェックで完結することを目標としています。このためのコンピュータチェック8万6000事例が支払基金のホームページに公開されています。
レセプトチェッカーLSはそのすべてを内蔵しており、コンピュータ審査に対応した院内事前審査を行うことができます。

コンピュータチェックに関する公開基準及びコンピュータチェック対象事例
複雑化する保険診療

診療報酬改定のたびに制度は複雑化し、その全てを記憶することは益々困難になってきています。
レセプトチェッカーLSは公開ルールだけでなく独自の点検ルール、さらに電子点数表も内蔵しているので、複雑な包括、背反ルールも自動的に判定します。
また、コメントコードの義務化にも対応し、コード未記載による返戻を防ぐことができます。

支払基金業務効率化・高度化計画
支払基金業務効率化・高度化計画 工程表の概要
AIが候補病名を選ぶ

レセプトチェッカーLSが病名漏れと判定したレセプトにはAIが候補病名を提示します。
点検者はその中から実際に漏れていた病名を選ぶだけです。
リスト印刷に〇をつけてもよいですし、画面で指定することもできます。
点検作業は圧倒的に楽になりました。

査定情報の管理

増減点連絡票として医療機関に届けられる査定結果は、オンライン請求のサーバーからCSVファイルとしてダウンロードすることもできます。
レセプトチェッカーLSはそのCSVファイルを読み込んでデータベースで管理します。
査定情報をきちんと管理することで、同じ査定を繰り返すことなく減少させることができます。

[インストール版][クラウド版]

思わぬ所に請求漏れ

漫然と前月と同じ保険請求を行っていると、思わぬ所に請求漏れが見つかる場合があります。
レセプトチェッカーLSの請求漏れ点検で一度貴院のレセプトを見直してみることは有益だと思われます。

レセプトデータで経営分析

レセプトチェッカーLSは蓄積されたレセプトデータを様々に再利用します。
レセプト解析の時系列分析や個別項目分析、縦覧集計で収益状況を可視化することで月々の経営分析に利用することができます。

病名整理ですっきり1号用紙

個別指導では「傷病名には正しい転帰を付して、適宜整理すること」が求められます。

  1. 整理されていないために傷病名数が多数となっている。
  2. 長期にわたる「疑い」の傷病名
  3. 長期にわたる急性疾患等の傷病名
  4. 重複して付与している、又は類似の傷病名

レセプトチェッカーLSには過多病名、急性期病名、疑い病名、重複病名を抽出する機能があります。これにより1号用紙の傷病名欄もすっきり整理することができます。

導入ステップ

Step 1:ログイン

申し込みが完了すると、ユーザーID、パスワードが発行されます。

Step 2:認証

ログインURLへアクセスし、IDとパスワードを入力後「Login」ボタンをクリックすると指定したスマートフォンの携帯番号へ認証コード(数字)がSMS(ショートメール)で送られます。
ブラウザ画面にスマートフォンに送られた認証コードを入力すると、レセプトチェッカーLSにログインすることができます(2段階認証)。

Step 3:点検

レセプトをアップロードして自動点検を実行します。

Step 4:学習

最初にレセプトを自動点検した結果には、実際は審査に通るにもかかわらず不合格と判定されたレセプトが多く含まれています。

審査に通るレセプトは合格と判定されるように設定を変更する必要があります。

レセプトチェッカーLSは画面点検を行いながら効率的に設定を変更していきます。
この機能を「学習機能」と呼びます。

学習機能により本当に不合格のレセプトだけを選び出せるようになります。

学習前
合格のレセプトを不合格と誤判定したレセプトが多く含まれています。

学習後
学習が実行されると本当に不合格のレセプトだけが残ります。

Step 5:印刷

AI(人工知能)が漏れた病名の候補(候補病名)を印刷します。
漏れた病名を医療事務に指示し、レセコンを修正します。

これで導入ステップは完了です。

レセプトチェックの実際

毎月のレセプト点検業務の流れを示します。

  1. ① レセプトを集計し、電子レセプトを作成する。
  2. ② システムにログインする。
  3. ③ レセプトをクラウドサーバへアップロードする。
  4. ④ 自動点検が実行される。
  5. ⑤ 点検結果を画面で確認する。
  6. ⑥ 学習を実行する。※
  7. ⑦ 学習結果は点検ルール管理に反映される。※
  8. ⑧ 点検結果を印刷する。
  9. ⑨ 印刷を元にレセコンを修正する。

※ ⑥⑦は初回は必ず実行。次月以降は省略可能。
※インストール版の流れは①④~⑨になります。

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